Evaluación de proceso de un Programa de Vigilancia de Eventos Adversos Hospitalarios, Clínica Dávila, Chile

  • Álvaro Lefio Escuela de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Chile
  • Nelly Alvarado Clínica Dávila

Resumen

Objetivo: Evaluar el proceso de implementación de un Programa de Vigilancia de Eventos Adversos de un hospital privado de Chile (Clínica Dávila). Material y Método: Se utilizó el estudio de caso como marco metodológico, creando un marco de análisis basado en las recomendaciones de organismos internacionales e integrando técnicas cuantitativas y cualitativas de recopilación y análisis de la información. Resultados: Se identificó una alta congruencia entre el diseño y el marco de análisis construido. Se observó también una tendencia al alza en la tasa de notificaciones, siendo la administración errónea de medicamentos y las caídas (58% entre ambos) las motivaciones principales para desarrollar un análisis causa raíz (ACR). El 43,8% de causas identificadas calificó como factores individuales y sólo en un 15,73%, como factores institucionales/organizacionales. Los entrevistados valoraron el programa y creen que ha aportado a la cultura de aprendizaje, pero proponen mejorar la retroalimentación, los espacios de gestión y fortalecer las competencias para el análisis de los errores de procesos clínicos. Conclusiones: El programa ha sido un aporte para colaborar con un clima de aprendizaje, pero existe un desequilibrio entre los esfuerzos por recopilar información y el análisis sistémico de la misma. El sistema de notificación voluntario y anónimo se ha transformado en un espacio de comunicación organizacional, que excede los objetivos del programa y que debe ser tomado en cuenta en la implementación de programas similares.

Biografía del autor

Médico Becario Salud Pública.

Directora de Gestión Médica.

Palabras clave Administración de la seguridad, errores médicos, sistema de notificación,
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Cómo citar
Lefio, ., & Alvarado, N. (2011). Evaluación de proceso de un Programa de Vigilancia de Eventos Adversos Hospitalarios, Clínica Dávila, Chile. Revista Chilena de Salud Pública, 15(3), p. 135-145. Consultado de https://revistasaludpublica.uchile.cl/index.php/RCSP/article/view/17705/18465
Sección
Artículos Originales
Publicado
2011-12-21